Schweigepflichtentbindung Ärztlich

Ich ,

wohnhaft in

mit mobiler Telefonnummer , weiterer Telefonnummer und E-Mail-Adresse (identifiziert durch E-Mail, Handy PIN und Foto) entbinde 

Dr. med. Daniel Zeiß
Georgstraße 38
30159 Hannover, Germany
Tel: 0511-36054743
E-Mail: mail@danielzeiss.com

von seiner Schweigepflicht gegenüber folgenden Personen:

Die Schweigepflicht bezieht sich auf den folgenden Zweck:

Inhalt: 

von   bis  

Mir ist bekannt, dass ich diese Erklärung über die Entbindung von der Schweigepflicht jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann.

Ich wurde ausführlich über den Sinn und Zweck dieser Schweigepflichtentbindung sowie die Folgen einer Verweigerung beraten. Ich habe mich selber informiert, fühle mich im Stande diese Entscheidung für mich zu treffen und treffe diese Entscheidung freiwillig.

June 9, 2023

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Document name: Schweigepflichtentbindung Ärztlich

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Timestamp	Audit
May 16, 2023 9:37 am CEST	Schweigepflichtentbindung Ärztlich Uploaded by Dr. Daniel Zeiss - mail@danielzeiss.com IP 145.224.73.238

This audit trail report provides a detailed record of the online activity and events recorded for this document.

https://forms.danielzeiss.com/

Audit Trail Serial# 39a1ca3eeb2bfd94d5891ca7fcf9dc30