Forms - Dr. Daniel Zeiss

Psychotherapie Abtretungserklärung


Abtretungserklärung

Hiermit trete ich

wohnhaft in

mit Versichertennummer  

meine Forderung gegen

Name der Krankenversicherung:

Adresse der Krankenversicherung:  

aus ärztlicher Behandlung bzw. ärztlicher Psychotherapie aufgrund der Leistungsverpflichtung gemäß Versicherungsvertrags

an die Privatpraxis für Psychotherapie Dr. med. Daniel Zeiß, Georgstraße 38, 30159 Hannover ab.

Diese Abtretung erfolgt gemäß § 264 BGB.

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Signed On: July 21, 2022


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July 21, 2022 5:14 pm CESTPsychotherapie Abtretungserklärung Uploaded by Dr. Daniel Zeiss - mail@danielzeiss.com IP 80.58.145.210